Заявка о заключении договора подключения



  • №______ «___» ________ 20__ г.                                     Генеральному директору ООО "ТеплоГазСервис"  А. В. Усачеву                                                                                                                                                      от ___________________________

     

     

     

     

                                                

     

     

     

     

     

     

     

     

    Прошу заключить договор о подключении  (технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения:

    Наименование объекта капитального строительства: ______________________________________

    Местонахождение объекта капитального строительства:___________________________________

     

    ___________________________________________________________________________________

    Характер потребления газа: ___________________________________________________________

    (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

    Срок проектирования объекта капитального строительства: _________________

    Сроки строительства и поэтапного введения в эксплуатацию объекта капитального строительства (в том числе по этапам и очередям): _______________________________________

     Максимальный часовой расход газа, в том числе с учетом планируемого распределения расхода газа по этапам и очередям ввода объекта капитального строительства:   _______________ м3/час

    Номер и дата выдачи технических условий, полученных ранее заявителем: __________________

     

    Приложение:

    1.__________________________________________________________________________________

    2.__________________________________________________________________________________

    3.__________________________________________________________________________________

    4.__________________________________________________________________________________

    5.__________________________________________________________________________________

    6.__________________________________________________________________________________

     

     

     _________________________________________        _____________      

                                                         (Ф.И.О.)                      (подпись)                                     

     

    Согласие на газификацию иных собственников жилого дома:

       Выражаю согласие на газификацию жилого дома, находящегося в общей долевой собственности (ФИО, Подпись) :

    1. _________________________________________________________________________________

    2. _________________________________________________________________________________

    3. _________________________________________________________________________________

     

     

    Ф.И.О. лица, принявшего заявление ___________________________